“流窜的节育环”-医疗事故鉴定会陈述词

刘飞野律师

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医疗事故鉴定会陈述词

尊敬的各位专家：
患者林梦与某市第一人民医院医疗事故鉴定一案，本律师依法接受患者林梦的委托，参加本次由某市医学会组织的医疗事故技术鉴定会。现在本代理人就本案有关医疗行为的事实，结合医学原理和《医疗事故处理条例》、《常用计划生育技术常规》等相关医事法律法规的规定，特作如下陈述发言：
一、        患者林梦入院前基本情况
患者林梦入院前只是时感腰酸，其他并无不适。因未引起重视，故未在其他医疗机构治疗。
二、        医疗事故发生的基本经过
2011年7月13日患者林梦因腰酸入某市第一人民医院就诊。彩超示“双子宫、右侧盆腔囊性包块、右侧子宫腔积血”，门诊及入院诊断为：“右侧盆腔包块、经血潴留？”。2011年7月14日唐医师探查后行“残角子宫切除+右侧阔韧带肌瘤切除术”。手术记录载“……生理盐水冲洗腹腔后，查无活动性出血，清点器械纱布无误后，关腹。”患者住院七天“痊愈”后出院。在7月底，患者出现腹部疼痛，通过电话联系原医院医生称腹部疼痛属术后正常反应，要求患者再等两个月看看情况。在之后的两个月中，患者身体一直不适，原来正常的月经竟然闭经了，而且每到月底，都会出现腹部疼痛，并多次昏厥。10月10日患者到某市第一人民医院做术后复查，诊断结果左侧卵巢囊性包块，其它一切正常。后来患者由于腹部疼痛难忍，在县、市多家医院检查发现腹内有经血。11月3日患者再一次到某第一人民医院反映病情，经过该院妇科高医生诊断为：第一次手术后出现宫颈粘连，需二次手术并放置节育环在宫腔，以免宫腔再度连粘。患者询问该高医生二次手术是否有把握，高医生称有把握。患者相信了高医生的话，再次住进了某市第一人民医院。遂由高在2011年 11月4日行“宫腔镜下宫腔、宫颈管粘连分解术+上环术”。 术前该医生并没有对患者做任何妇科检查就对其实施宫腔镜手术，术中称“分离粘连，探查宫腔深13CM，扩条扩开宫腔内口，进入宫腔，术中行宫腔粘连分解术+上环术，……
在此次手术结束时医生在整理手术器材时，患者感到心里发慌，此时手术床边的监护仪响了，高医生看了一下监护仪，说心跳与血压下降，之后让一名男医生进来一起抢救，随即拿来血液对患者输血。之后高医生按了按腹部，并且用针筒从患者腹部抽血并抢救输血后才清醒过来。患者入手术室时间为12:15，推出手术室的时间为15:00，输血时间为14:40左右。术后，患者感腰部疼痛、之后出现发烧、恶寒的症状。虽数次向医务人员反映，但无效果。主诊高医生让患者采取多喝开水、贴膏药、用手揉等方式缓解病痛，并推测为腰肌劳损，但都于事无补。七天后，患者仍感腰部左侧疼痛，经过住院部陆建国B超诊断：左侧腹腔有包块，应放置在子宫内的节育环已在腹腔。但当他得知患者是在本院做的手术后，拒绝在B超单上写明诊断内容。事后，患者将这一情况告知高时，她说节育环肯定是放在患者的宫腔里的，不可能出现在腹腔。要求第二天（11月12日）与患者一起到门诊用阴道镜进行再度检查。通过第二天B超检查显示：左侧盆腔见一包块，大小约66mm×64mm×60mm，形状不规则，内部回声不均匀，见节育环回声，无包膜，包裹左卵巢。得以证实二次手术放在患者子宫内的节育环，确已不在宫腔了。高医生向患者说明手术中发生子宫穿孔，是她人为技术造成，属于医疗事故并提出继续由她来治疗，并且赔偿患者损失来进行私了。高并要求对该患者在第二天晚上实施第三次开腹手术，患者当时询问：“第三次手术是否能解决此患。”医生答复：“我们不能保证，如果第三次不行就第四次、第五次……”因疾病缠身非常痛苦，加之医生的不负责任。患者拒绝了。此次谈话后，医方又从省人民医院韩姓专家来会诊，晚上7点多韩专家听了患者病史后要求对其进行B超检查及妇科检查。最后在医方和患方在场下做了推理：该患者根本不存在残角子宫，就是最简单的子宫肌瘤切除手术，在第一次唐医生在手术伤口缝合时，可能顺手把宫颈缝合起来了，所以造成术后月经闭经，经血倒流进入腹腔，导致患者经期出现腹痛难忍的症状。而高医生误诊为术后宫颈粘连。如果该次患者本月月经还不能排出，那么我的推理是成立的。事后，高医生要求患者继续住院观察，并要求患者服用黄体酮， 11月24日，患者月经还是没有正常排出，随后某市第一人民医院出具了“就诊上级医院”的出院诊断证明书，患者持此证明书于2011年11月30日到北京大学第一医院就诊。B超显示：子宫前位，宫体大小46mm×48mm×43mm，形态规则，肌壁回声均匀，单层内膜厚3mm，宫腔内可探及液性暗区，宽约17mm，内透声差，子宫横切面右侧宫角缺如。宫颈中上段粘膜欠清晰。左卵巢隐约可见大小约28mm×23mm×18mm，子宫左后方可探及一不规则回声区，大小约53mm×44mm×32mm，内可探及一圆形节育器，强回声，未见流血信号。其旁可见一腊肠型囊性包块，大小约51mm×36mm×26mm，边界清，内可见不完全分隔，呈迂曲相通样，内透声差，隔上未探及明显血流信号。上述两包块及左卵巢之间关系密切。子宫右侧发现可见一中低回声结节，边界清，大小约22mm×18mm×11mm，与子宫右前壁关系密切。后陷凹内可见不规则回声暗区，最深约14mm.超声提示：1）左侧单角子宫？2）左侧附件区不均匀包块—炎性？3）宫腔积液4）盆腔内节育器回声-节育器盆腔异位5）左附件囊性包块-输卵管积液？6）盆腔积液
2012年1月4日，北京大学第一医院对患者进行了手术，手术名称为：腹腔镜下粘连松解+异位节育器取出+宫体切开缝合+宮镜探查+宫腔粘连松解+宫内节育器放置术。手术记录中记载：“大网膜与前腹壁呈帘样粘连，长约6cm,电钩分离。子宫前壁夹部近膀胱，与大网膜有1CM粘连，分离大网膜后，仔细探查，见此粗糙处有止血纱布样物，予取出。发现该处腹膜与子宫颈致密粘连。探查双宫角均完整，正常外观。”取出节育环的手术记录为：“……辨清左输尿管走行后，在其上方的左阔韧带膨隆处剪开，内见积血块。清除积血块后取出一枚圆形节育器。”在进行腹腔镜探查时发现“腹腔镜下见一次探针从子宫右后壁穿出。彩超下见宫腔内积液17MM，下段及颈后内膜缺损长4+CM。” 手术非常困难，5位手术医师历时3小时50分钟才完成。现患者已经出院，但器官组织损伤将会导致一些功能障碍，需要定期到北京大学第一医院随诊。2012年03月14日，患者到北京大学第一医院复诊，B超提示：宫内节育器位置下移，嵌顿？ 做附件区低回声团—炎症？
三、给患者造成的伤害后果：
（1）北京大学第一医院柏主任建议患者不能再次怀孕，患者由此丧失生育功能；
（2）子宫穿孔后，患者的月经周期发生紊乱，出现明显的分泌功能障碍；
（3）患者至今一直伴有腰部疼痛，体质明显下降，经常感冒与咳嗽。
四、医方的医疗行为存在多方面的过错；
（1）        医疗机构诊断错误；
  2011年7月14日唐医师第一次给患者（陈述人）行“残角子宫切除+右侧阔韧带肌瘤切除术”，手术中记录：沿残角子宫壁，两把血管钳平行钳夹周围组织，离断后以7号丝线缝扎并加强。后北京大学第一医院手术记录显示：……探查双宫角均完整，正常外观。
第一次在某市第一人民医院行残角子宫切除术，但在医方所提供的病理化验报告中没有提及所切除的残角子宫。如果诊断双子宫则子宫切除后应留有疤痕，但后期在北京市北大第一人民医院所出具的手术记录为：双宫角均完整，正常外观。综上所述，确定某市第一人民医院第一次手术并非为患者行“残角子宫切除”术属诊断错误。
（2）患者在第一次手术时体内遗留止血纱布；
2011年7月14日唐医师第一次给患者行“残角子宫切除+右侧阔韧带肌瘤切除术”时，在患者体内遗留止血纱布一块。2012年1月4日，北京大学第一医院手术中记录：子宫前壁夹部近膀胱，与大网膜有1CM粘连，分离大网膜后，仔细探查，见此粗糙处有止血纱布样物，予取出。发现该处腹膜与子宫颈口致密粘连。第二次高行宫腔镜手术是不可能接触到大网膜，并且记录中写明术前清点纱布10块，关体腔后核对10块，由此推断该止血纱布为第一次遗留物。
一般的止血纱布会自动溶解或降解，止血纱布的作用就是止血，如果已经达到止血效果以后，纱布就可以取出来了，可溶性纱布用生理盐水冲洗后会随着盐水流出。止血纱布或是明胶海绵类的药品，一般3天就可以融化掉，前后手术时间长达半年之久。第一次患者的月经出现闭经因第一次手术时纱布遗忘腹腔有直接关系。
（3）违反放环操作常规，未尽注意义务，动作粗暴造成患者子宫穿孔；
2011年11月3日，患者B超示：子宫前方探及不均匀包块，范围月23*18mm,似与宫腔相通，宫腔内似见絮状液性区深约13mm，内膜欠清晰，厚约9mm。盆腔探及液性暗区深约14mm.在11月4日，高医生记录的手术中示：探查宫腔13cm，扩条扩开宫颈内口，进入宫腔，见子宫内壁广泛束带样粘连，附着整个子宫腔内壁，未见异常肿块，宫腔内未见经血……北京大学医院手术中记录：腹腔镜下见一次探针从子宫右后壁穿出。彩超下见宫腔内积液17mm,下段及颈内膜缺损长4+CM。决定行腹腔镜下宫体切开疏通下段粘连。切开宫腔后见陈旧积血流出，内膜薄，颜色正常。
由此推断，高医生在宫腔镜下所见的宫腔并非真正宫腔。可以断定高医生在给患者行“宫腔镜下探查术+上环术”时，该医生将节育器置于患者左阔韧带膨隆处，导致粘连和转诊。造成患者子宫右后壁穿孔。作为三甲医院的医生应该知道，宫腔镜手术前应该进行一次细致的妇科检查。手术中未辩明子宫的位置和大小，以致器械进入宫腔时与子宫实际的方向、深度不符．正常子宫宫腔在8-10cm，而该医生进入13cm.造成穿孔。而在作宫腔手术时，医方未尽到基本的注意义务。术中应该宫腔镜指引下，腹腔镜直视下联合进行手术，此手术违反操作常规。（宫、腹腔镜联合技术成为目前治疗宫腔粘连的最佳选择，它拥有安全、直观、损伤小、恢复快等诸多优点，同时具有检查和治疗的功能，能较好、较快地解决宫腔粘连问题，在直视下分离粘连，可以尽可能少地损伤正常子宫内膜，最大限度地保护了子宫内膜功能。而宫腔镜只能看见子宫腔，在分离时单纯使用它是不能看清远端宫腔连粘的，所以发生子宫穿孔。）
放环常规明确要求，放置时更需查清子宫位置和倾屈度，操作轻巧，以防子宫穿孔。某市第一人民医院的医生在为患者放环时出现子宫穿孔，只能是医生的操作不当所致，要么是子宫位置或大小检查错误，要么就是送环时动作粗暴，总之，医方未尽到基本的注意义务。作为三甲医院，实在不应该发生此类过错。因此，对于该损害结果，医院应承担全部责任。
五、医方的医疗过错行为与患者的伤害后果之间存在明显的因果关系，是导致患者目前伤害后果发生的关键因素，医方应负主要责任。
某市第一人民医院诊断错误在先，医生在上环时未按《常用计划生育技术常规》规范操作，动作粗暴造成子宫穿孔。更有甚者在患者体内遗留医用纱布。以上种种，是导致患者伤害后果的关键因素。
因此，医方的医疗过错行为与患者愈后的不良结果之间存在明显的因果关系。根据我国民事法律“过错与责任相适应”的原则，结合医方医疗过错行为的性质来看，显然，本案构成医疗事故，且医方应承担主要责任。
六：可以排除在其他医疗机构就诊造成患者子宫穿孔的可能；
    2011年11月3日上午，患者在连云港市第一人民医院行“宫颈探查术”记录内容：子宫偏后位彩声引导下探查宫颈，探计进入子宫前方包块方向约9cm,但无法进入宫腔方向，考虑宫颈粘连，包块与子宫相通，所以终止探查。告知患者术中情况，建议进一步检查治疗。当天下午患者即来到某市第一人民医院。第二天中午，在某市第一人民医院高医生行宫腔镜手术，术中记录：分离粘连，探查宫腔深13CM，扩条扩开宫腔内口，进入宫腔，术中行宫腔粘连分解术+上环术。手术操作过程中，探得宫颈长度为13-cm，已与术前在连云港第一人民医院妇科检查的子宫大小不符时，应停止手术。如果继续放置宫内节育器不符合《常用计划生育技术常规》中的规定，存在医疗过失。从两次术后反应来看，也是第二次医生人为穿孔。且北京大学第一医院手术记录中明确记载只有一次子宫穿孔，因此可以排除在连云港市第一人民医院常规检查造成患者子宫穿孔的可能。
  综上所述，我认为：某市第一医院的上述医疗行为，违反了有关医学原理和诊疗、护理操作常规的规定，正是由于他们一错再错、错上加错的医疗过错行为，才导致了林梦目前这种不良结果的发生，因此，医方的医疗过错行为与患者不良结果之间有着直接的因果关系，根据其过错程度，显然，医方应负主要责任。今天我代表患者本人提出上述意见，请在座的各位专家能够尊重事实，根据医学原理及相关规定，排除干扰，最终做出一个经得起历史检验的、客观公正的、科学的鉴定结论！　　　




此　致
某市医学会



                                                                                                      代理人：江苏公善民律师事务所
                                                                                                                      刘飞野  律师