医疗保险筑牢灌云居民健康“防火墙”

谢小茹

　　（通讯员 侍述清 李明）灌云县自2000年12月份实施城镇职工基本医疗保险制度以来，坚持以扩大参保范围、强化基金征缴、规范管理制度、优化服务质量、提高保障水平为重点，扎实做好各项工作，筑牢居民健康“防火墙”，使全县社会保障体系得到了极大完善。截至2012年底，全县城镇职工基本医疗保险参保人数50735人，其中在职人员31533人，退休人员19202人；城镇居民基本医疗保险参保人数56676人，其中学生38675人。2012年度，城镇职工基本医疗保险基金收入8315万元，城镇居民基本医疗保险收入1490万元。城镇职工基本医疗保险门诊治疗729513人次，城镇居民医疗保险享受统筹报销1847人次。

　　宣传保扩面。该县人力资源社会保障部门深入全县各企业宣传《社会保险法》、《灌云县城镇职工医疗基金征缴办法》等法规文件，明确企业和职工的权利义务，引导企业和职工认同社会保险，主动参加社会保险，2012年全县城镇职工基本医疗保险参保覆盖面达92.77%。深入街道、社区，通过印发传单、广场咨询、宣传车等手段，让医疗保险政策深入人心，使更多的人认识医疗保险、参加医疗保险。2012年城镇职工基本医疗保险新增参保人员9104人，完成市下达扩面任务的112.7%；计划征缴职工医保基金6950万元，实际征缴7109万元，完成目标任务的102.29％。

　　监管控支出。该县通过与定点医院和定点药店签订医保协议，加强对医保系统后台数据实时监察、定点医院常态巡查和社会舆论监督等工作力度，发现问题，及时按照协议处理。通过定期不定期地巡查医保定点药店，调查核实群众投诉举报，对定点药店的违规行为进行严肃查处，防止以药换药、以药换物等违规现象发生。针对个别医保定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费等违规行为，通过调看联网微机、走访住院病人、核对费用清单等方式进行监督，发现问题及时整改。严格审核每一笔医疗费用、每一张医疗发票，对涉嫌诈骗医疗保险基金的行为，及时发现及时处理，防止基金流失，保障基金安全。同时，为加强内部管理，防范基金运行风险，规范医保业务行为，该县 制定了《内控工作实施方案》、《业务操作规范》、《基金内部监督控制制度》等规章制度，规范了服务内容和业务操作程序。公开办事流程，公布监督电话，设立举报投诉意见箱，接受社会监督。

　　服务便群众。该县按照“五统一”标准执行连云港市统一政策，降低个人医疗负担，职工医疗保险待遇明显提升。对全县参加生育保险的女职工开展免费妇科专项检查，让一万多名参保女职工直接受惠。同时优化审批流程，减少不必要的审批环节，病人只需凭医保卡和身份证明，就可到定点医院直接住院治疗。实现连云港市医保卡联网结算，实时刷卡住院，确定市一院、二院、中医院等5家医院为市区定点医院，15家药店被确定为市区定点药店，满足了参保人员在市区直接刷卡住院、购药的需求。实行通过银行转账的方法，将参保人员的报销费用直接转入个人的银行帐户，减少了报销往返。调整报销比例，实行二次补偿，降低定点医疗机构住院费用起付线，提高住院报销比例和住院最高支付限额，增加门诊慢性病、门诊特殊病种，门诊费用可直接报销50%。按照不同类型的医院等级，住院报销比例分别提高到60%、70%、80%，最高达90%。去年12月份，在对当年1～10月份享受过统筹报销的参保人员进行二次报销后，综合报销比例达75%。 http://www.aiganyu.com/