如何认识保险公司对“医保范围外免责”条款的告知义务？

刘飞野律师

[案情]

2007年2月16日，原告为其自有车辆在被告处投保机动车第三者责任保险，保险金额为200000元。保险期间内，原告的驾驶员驾驶保险车辆发生保险事故，原告按照已生效《民事判决书》向事故受害人支付了第一次手术医疗费等相关费用，被告向原告支付机动车第三者责任保险金155000元。后事故受害人进行二次手术发生医疗费等相关费用，法院再次判决本案原告向受害人支付医疗费等相关费用合计47000元。原告就该费用要求被告在保险限额内支付保险金45000元，被告对《民事判决书》确定的金额无异议，但认为根据保险合同条款，其只对国家基本医疗保险标准范围内的医疗费用承担保险责任。

[裁判]

本院经审理后认为，原、被告之间签订的《第三者责任险保险合同》依法成立并生效，该保险合同中有关“保险人只对国家基本医疗保险标准范围内的医疗费用承担保险责任”的条款系对保险人部分保险责任进行免除的条款，被告在订立保险合同时未能就该条款向原告进行明确说明，故认定该条款无效，原告要求被告在保险限额内支付保险金的诉讼请求于法有据，应予支持。综上，依据《合同法》第六十条第一款、《保险法》第十八条、第五十一条、《民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决被告于判决生效后十日内支付原告保险理赔款45000元。

[评析]

本案的审理围绕以下两个焦点进行：

一、如何认定保险合同中“医保范围外免责”条款的性质与效力？

原、被告之间签订的《第三者责任险保险合同条款》第二十五条第二款规定：“保险人按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额…”，由于这一条款的适用实际上缩小了保险责任的范围，将产生部分免除保险人责任的法律后果，故该条款应被认定为《保险法》第十七条第二款规定之“保险合同中免除保险人责任的条款”，我们将其称之为“医保范围外免责”条款，那么该条款的效力则应依据依据《保险法》相关规定，保险人在订立保险合同时，就免责条款向投保人提示或明确说明的，可以认定该条款的法律效力，否则该条款不产生效力。

二、保险公司是否已对“医保范围外免责”条款履行告知义务？

保险人对“医保范围外免责”条款应履行怎样的告知义务，本案中保险公司是否已履行了告知义务，成为确定本案保险责任的关键。经修订后于2009年10月1日起施行的《保险法》对保险人就免责条款应尽的告知义务进行了细化，规定保险人在订立合同时应对免责条款作出提示，并对免责条款的内容作出明确说明。本案中，被告保险公司主张其与原告订立保险合同时，已将“医保范围外免责”条款指示给原告并由工作人员进行了宣读，其指示及宣读行为应视为履行法定告知义务行为，故该“医保范围外免责”条款有效。本院经审理后认为，因国家基本医疗保险标准具有较强专业性和复杂性，被告仅对相关条款进行指示、宣读而未对国家基本医疗保险标准本身进行必要的说明和解释，并不能达到使原告于订立合同时即充分理解、明晰该免责条款含义及法律意义的目的，被告行为不能认定为已履行法定告知义务，故该“医保范围外免责”条款无效，被告应按人民法院所做已生效判决确定的金额在保险限额内向原告支付保险金。

此外，对于“医保范围外免责”条款的效力还存在另一种观点，即：责任保险合同履行过程中，一旦发生造成受害人伤亡的保险事故，保险理赔数额的主要部分即是受害人的医疗费数额，而医疗费用的产生系以维护事故受害人生命健康权为目的，根据医疗需要而确定，即便通过保险人告知，投保人投保时已知悉国家基本医疗保险标准，其也不具备对医疗费用加以控制的能力，这使得“医保范围外免责”条款不具备可履行性，故不应作为合同条款出现在保险合同中。笔者认为，因第三者责任保险与交通事故强制责任保险不同，保险人系综合保险责任、市场需求、利润空间等多种商业因素而设立该商业保险险种，“医保范围外免责”条款系其对保险风险进行的合理管控，只要保险人订立保险合同时就这一条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并通过摘录医保明录、列举常用药范围、标注具体资料查询方式等行为对国家基本医疗保险的标准向投保人进行明确说明，“医保范围外免责”条款的效力即应得到确认。


文章出处：句容市人民法院
□ 张赜